21.09.2018

Fraudes preocupam operadores

De acordo o semanário Valor Económico, existem relatos de conluio entre algumas seguradoras e clínicas de saúde que realizam exames excessivos/desnecessários com o objectivo de diminuir rapidamente o plafond dos clientes. Sendo assim seguem as questões do jornalista.

 

P: Têm conhecimento ou relatos de supostos actos fraudulentos no mercado segurador?

R: Apesar do conceito de seguro ser relativamente novo em Angola, a fraude em seguros é uma realidade.
Não é um fenómeno exclusivo do mercado angolano, pois a fraude em seguros existe em todos os mercados, ainda que, com especificidades e dimensões diferentes decorrentes da realidade própria de cada país.

 

P: Alguns segurados acusam as suas companhias de estarem em conluio com as clínicas, alegando que quando acorrem a estas instituições por causa de uma enfermidade, os médicos realizam exames excessivos com o objectivo de diminuir rapidamente os seus plafonds. Na visão da ASAN, este é um problema das clínicas ou das seguradoras?

R: Não chegou ao conhecimento da ASAN nenhum caso em concreto como o que acima se refere. Se existirem evidências de práticas menos recomendáveis é dever dos segurados denunciarem às autoridades competentes esses tipos de comportamentos, que é lesivo para não só para os clientes e mas também para a imagem do mercado de seguros e dos prestadores dos cuidados de saúde.
Todas as seguradoras têm deveres perante os seus clientes e a generalidade dos consumidores e regem-se por princípios de boa-fé e boas práticas não compatíveis com os comportamentos que, alegadamente, são referidos, também os médicos que estão ao abrigo de um código deontológico rigoroso não podem ter comportamentos desviantes no tratamento dos doentes.
Por outro lado, não se vislumbra quais as vantagens para as seguradoras em adoptar tais comportamentos, pois as suas taxas de sinistralidade aumentariam para rácios que seriam insustentáveis de suportar.
É conhecido o trabalho que tem sido efectuado pelas seguradoras em conjunto com os prestadores de saúde, no sentido de se encontrarem modelos de negócio que sejam sustentáveis, de modo a que possamos proteger no âmbito do seguro de saúde, um cada vez maior número de pessoas possível em Angola.
Os segurados devem informar-se bem sobre quais os plafonds que dispõem, pois algumas vezes subscrevem seguros mais baratos que naturalmente darão uma menor cobertura.
Concluo referindo que dificilmente existe, ou existirá qualquer concluiu entre alguma seguradora e uma clínica no sentido de prejudicar os segurados.

 

P: Há seguradoras que afirmam que as fraudes no mercado advêm dos clientes, que prestam falsas informações quando ocorrem sinistros, por exemplo, em automóvel, ou quando transferem os cartões de saúde a terceiros. Isto é um facto?

R: Como acima se referiu a fraude em seguros é uma realidade.
A fraude acontece não só na reclamação de sinistros, mas também na contratação dos seguros onde não raras vezes são prestadas falsas declarações na formação dos contratos, o que leva a situações não desejadas, pois em caso de sinistro a seguradora tem a faculdade de declarar a nulidade do contrato e assim recusar qualquer indemnização.
No caso do seguro automóvel, por exemplo, uma fiscalização apertada e eficaz aos proprietários dos veículos, que têm a obrigação legal de contratar o seguro, ajudaria a reduzir a fraude em seguros, ao mesmo tempo que aumentava a protecção de todos os utentes da via pública, pois uma das mais frequentes tentativas de fraude é a tentativa de celebração de um seguro após o acidente ter ocorrido.

 

P: Tem alguma uma experiência pessoal ou tomou conhecimento de alguma tentativa de fraude que se tenha consumado?

R: Experiência pessoal felizmente que não, mas fruto da minha actividade profissional são algumas as fraudes onde tomei conhecimento que se efectivaram e que só depois dessa efectivação se conseguiu reunir elementos de prova sobre a situação.
Não obstante essas fraudes não terem sido evitadas, a seguradora tem os mecanismos legais ao seu alcance no sentido de ser ressarcida das eventuais indemnizações que tenha pago indevidamente pelos autores da fraude.

 

P: O que fazer para mitigar a situação?

Em primeiro lugar é importante que se entenda a fraude como um fenómeno global que afecta todas as seguradoras, o mercado e a sociedade em geral não apenas alguns dos sectores em particular.
Neste sentido, no que concerne concretamente às seguradoras é determinante para reduzir a fraude e os seus impactos económicos que exista troca de informação entre as mesmas na identificação do tipo de fraude perpetuada, bem como os agentes nela envolvidos.
Só conhecendo bem a tipologia da fraude mais comum no mercado, se podem aplicar medidas eficazes.
Por outro lado, é imperativo que as seguradoras invistam na implementação de regras de contratação de seguros e de gestão dos sinistros tendentes a detectar precocemente as tentativas de fraude, minimizando o impacto das mesmas.
O investimento em ferramentas informáticas que ajudem à selecção de riscos e à detecção de fraude é também um bom caminho a seguir.

 

P: Em média, por ano, quantas queixas, tentativas ou fraudes ocorrem no mercado nacional?

R: Não existem números fidedignos sobre o que se passa no mercado ao nível das fraudes identificadas, até porque não há ainda uma caracterização dos tipos de fraude uniforme de modo a que se possa efectuar uma análise sustentada.
Contudo a realidade não deve andar longe do que acontece noutras latitudes onde o tema é estudado e monitorizado há décadas.
Na Europa, por exemplo, estima-se que as fraudes, detectadas ou não, ascendam até 10% do total de custos com sinistros.
Obviamente que o valor acima referido varia entre mercados, de acordo com o modo de funcionamento de cada um deles e também da prevalência de algum ramo de seguro em detrimento de outro.
Pensamos que em Angola o número de fraudes ainda não deve atingir os 10% do custo total das despesas com sinistros, mas com uma maior implementação do seguro rapidamente chegará aos níveis referidos.
Esta situação dá ao mercado uma janela de oportunidade para criar mecanismos de modo a mitigar desde já a fraude em seguros.

 

P: Estas tentativas têm alguma influência no mercado segurador. Se sim qual? 

R: O exercício de práticas fraudulentas tem um severo impacto no mercado segurador. O seguro baseia-se em princípios de boa-fé, tendentes a segurar perdas dos segurados, mais ou menos significativas.
A fraude ataca directamente o sistema, desequilibrando-o, uma vez que as tentativas e fraudes efectivas, consomem recursos que seriam para satisfazer indemnizações decorrentes de sinistros verdadeiros a segurados e terceiros que estão de boa-fé e que pagaram os seus prémios para estarem protegidos em caso de sinistro.
Por outro lado a actividade fraudulenta pode também ser usada para alimentar actividades criminosas, estendendo assim a sua influência negativa a toda a sociedade do país.
Neste sentido, identificar e reduzir a fraude nos seguros deve ser uma prioridade para as seguradoras, não só para reduzir as indemnizações indevidamente pagas, mas também para proteger os prémios pagos pelos clientes honestos, pois estes não deverão pagar prémios mais altos para serem pagas indemnizações a clientes fraudulentos e ainda ser um meio dissuasor dos próprios prevaricadores.
Podemos assim dizer, em jeito de conclusão, que a fraude em seguros não é apenas uma questão das seguradoras, mas sim um problema da sociedade em geral, sendo muito importante que todos percebam que a fraude é um crime que vai muito para lá apenas do indevido benefício financeiro, pois pode ter graves consequências para aqueles que levam a cabo a tentativa de fraude, que pode culminar em pena de prisão.

 

ASAN - Fraudes preocupam operadores Dr. João Sena